2021beat365中文网站办公室关于修改完善《2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》的通知

索引号: 542300000/2021-201997

发布机构: 2021beat365中文网站办公室

公开目录: 市政府办文件

公开方式: 主动公开

文号:日政办发〔2021〕90号

成文日期: 2021-12-1

各县(区)人民政府,市政府各委、办、局:

《2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》已经市政府2021年第10次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

2021年12月1日

2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)

第一章 总则

第一条 为统筹推进城乡居民医疗保障体系建设,保障2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)需求,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《西藏自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(藏政发〔2018〕35号)、《西藏自治区人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》(藏政办发〔2019〕64号)、《西藏自治区医疗保障局 财政厅 国家税务总局西藏自治区税务局关于转发〈国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知〉的通知》(藏医保〔2021〕56号)、《关于印发〈西藏自治区巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案〉的通知》(藏医保〔2021〕58号)、《西藏自治区寺庙僧尼参加社会保险暂行办法的通知》(藏人社厅发〔2011〕134号)精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 城乡居民医保制度原则

(一)实行市级统筹、分级经办、属地管理;

(二)实行全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一基金管理、统一定点管理;

(三)基金统收统支、以收定支、收支平衡、略有结余,筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;

(四)基金筹集实行财政补助、个人缴费、集体补助和其他补助相结合;

(五)建立统一的城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度。

第三条 各县(区)人民政府应当把建立和完善城乡居民医保制度纳入当地国民经济和社会发展规划,负责全面指导、协调、管理和监督城乡居民医保工作。乡(镇)人民政府、街道办事处、村(居)委会负责本辖区内城乡居民医保的宣传动员和组织参保工作。

第四条 市、县(区)医疗保障部门是城乡居民医保工作的主管部门,负责对城乡居民医保的管理和组织实施,制定完善城乡居民医保制度,对医疗保障经办机构和定点机构进行指导和监管。

(一)市医疗保障部门负责本行政区域内城乡居民医保各项工作。具体做好本行政区域内城乡居民医保制度的建立完善、发展规划、政策制定、基金筹集、监督管理、队伍建设培训、经办服务、定点管理等工作。同时加强药品、诊疗项目、医疗服务设施价格的管理和监督,合理控制价格水平。对本行政区域各级医疗保障部门的监督指导

(二)县(区)医疗保障部门负责本行政区域内城乡居民医保各项工作。具体做好本行政区域城乡居民医保基金筹集、监督管理、经办服务、定点管理等工作。

(三)医疗保障经办机构具体负责城乡居民医保的登记管理、协议签订、就医管理、支付管理、财务管理、稽核监督、统计分析和档案管理等工作,建立医保基金征缴和使用情况公示制度,保证参保居民的参与权、知情权和监督权。

第五条 各级发改、人社、财政、审计、民政、乡村振兴、退役军人事务、残联、宗教事务、教育、卫生健康、公安、统计、市场监管、税务、银行、人保公司等部门,按照各自的职能,协助做好城乡居民医保相关工作。

发改部门负责将建立和完善城乡居民医保制度纳入当地国民经济和社会发展规划;

人社部门做好社会保障卡制卡、发卡以及持卡人信息收集、变更管理等工作;

财政部门负责做好专项补助资金的预算审核、拨付和城乡居民医保基金监管、基金预决算审定等工作,确保基金安全运行;

审计部门负责对城乡居民医保基金使用管理进行审计监督工作;

民政、乡村振兴、退役军人事务、残联和宗教事务部门做好相关人员参保身份认定的审核管理工作;

教育部门负责督促全市各级各类学校学生、在园幼儿参保;

卫生健康部门负责加强各级医疗机构建设,规范医疗机构诊疗行为,合理制定分级诊疗规范、流程,协助医疗保障部门开展打击欺诈骗取医保基金工作;

公安部门负责做好相关人员参保身份认定的审核管理工作,负责参保人员身份信息识别与校验工作,并协助医疗保障部门开展打击欺诈骗取医保基金工作,对医疗保障部门移送的涉嫌违法案件线索进行调查;

统计部门负责有关医保政策指标数据的提供工作;

市场监管部门负责定点医药机构药品质量监测管理工作,并协助医疗保障部门开展打击欺诈骗取医保基金工作;

税务部门负责制定城乡居民医保基金扩面征收,以及缴费方式的宣传工作;

银行负责按照财政、医保部门指令做好城乡居民医保基金的存储工作;

人保公司负责大病保险的协议管理及赔付工作。

第二章 覆盖范围

第六条 在我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人员,参加城乡居民医保。包括以下人员:

(一)具有我市户籍的农牧民和城镇居民;

(二)具有我市户籍的学龄前儿童、中小学生、西藏班学生(含高中散插班学生)及在各类全日制普通高等学校(含科研院、所)、中等专业技术学校、技工学校在校学生;

(三)不具有我市户籍但居住地在我市的易地搬迁人员;

(四)在我市取得《外国人永久居留身份证》,且无其它基本医疗保障的外国籍人员;

(五)取得我市《居住证》人员;

(六)符合国家和自治区规定的其他人员。

第三章  参保登记

第七条 城乡居民医保实行个人实名参保登记。初次参保按以下程序进行。

(一)参保对象持户口簿、身份证原件和复印件、近期免冠一寸彩色照片到户籍地所在乡(镇、街道)、村(居)申报登记,填写《2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险参保登记表》(附件1)。

城乡困难居民应当同时提供有效的证件或县级以上人民政府出具的证明等相关材料。

易地搬迁人员应当提供县(区)乡村振兴局和居住地所在乡(镇)人民政府、街道办事处、村(居)委会的证明材料。

外国籍人员应当提供《外国人永久居留身份证》。

(二)乡(镇、街道)、村(居)对申报材料进行审核,同时将参保人员基本信息汇总表(含电子版)报送县(区)医疗保障经办机构。经审核确认后,办理参保手续,由税务部门负责征收参保费用。

(三)县(区)医疗保障经办机构将参保人员基本信息汇总表(含电子版)上报市医疗保障经办机构。

第八条 在编僧尼在寺庙所在地参保。

第九条 灵活就业的参保人员自愿选择参加城乡居民医保或城镇职工基本医疗保险,但不得同时参加城乡居民医保和城镇职工基本医疗保险。

第十条 易地搬迁人员自愿选择户籍所在地或搬迁居住地参保,原则上在搬迁居住地参保,但不得跨统筹地区重复参加城乡居民医保。

第四章 资金筹集

第十一条 城乡居民医保基金由以下各项构成:

(一)财政补助资金;

(二)个人缴费资金;

(三)集体补助资金;

(四)其它资金。如:城乡居民医保基金利息收入等。

第十二条 按照国家每年规定的最低标准,除去中央财政补助资金后,剩余财政补助资金由自治区、市、县(区)财政按5:3:2比例分级承担。

第十三条 2022年城乡居民医保个人缴费设二个档次:第一档、第二档缴费标准分别为130元、320元。

(一)城乡居民可根据自身情况自愿选择二个档次中的任意一个档次进行缴费。

(二)参保时女年满60周岁、男年满65周岁的个人不再缴费,缴费档次确定为第二档,全额由区、市两级财政代为缴纳。

(三)完全丧失劳动能力的重度残疾人员(一级、二级残疾人员)、特困供养人员(城市“三无”人员、农牧区五保对象)、孤儿、重点优抚对象等特困人员,缴费档次确定为第二档,全额资助参保。

(四)低保对象、低收入人口、返贫致贫人口,缴费档次确定为第二档,定额资助参保缴纳90%(即288元),个人缴纳10%(即32元)。

(五)获得和谐模范先进称号的寺庙在编僧尼和爱国守法先进称号的僧尼,自愿选择缴费档次基础上,个人缴费部分分别由各级财政定额补助。具体标准为:获得自治区级先进称号的,个人缴费部分由自治区级财政按100%比例给予补助;获得市级先进称号的,个人缴费部分由市级财政按50%比例给予补助;获得县(区)级先进称号的,个人缴费部分由县(区)级财政按25%比例给予补助。遵循“缴费自愿、先征后返,补助一年”原则,即先由税务部门根据僧尼自愿选择的缴费档次征收保费,待缴费当年获得先进称号的寺庙和僧尼评选结果确定后,由各级宗教事务部门向本级医保部门提供获得先进称号的僧尼名单,医保部门根据名单确定财政补助资金需求并转交财政部门,财政部门将财政补助资金划拨给医保部门,由医保部门返还给获得先进称号的僧尼。

第十四条 鼓励有条件的乡村集体经济组织对个人缴费部分给予补助。

第十五条 有多重困难参保身份的城乡居民,缴费补贴按照就高不就低的原则确定。全额和定额资助参保所需资金统一由医疗救助渠道解决。

第十六条 每年的10月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。城乡居民参保缴费后,下一年1月1日至12月31日享受统筹年度城乡居民医保待遇。如遇特殊情况确需延长缴费时间的,由医疗保障行政部门另行通知。对于在年度内动态调整新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低收入人口等特殊困难群众不受缴费期限制,非缴费期新增人员信息经县(区)民政、乡村振兴和医保等部门核准确认后,由医保部门将缴费人员应缴部分按照特殊缴费业务向税务部门推送缴费信息,由税务部门完成保费征收。城乡居民未在规定时间或延长缴费期内正常缴费登记的,视同退保,中断缴费期间所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第十七条 建立城乡居民医保基金筹资标准的动态调整机制,原则上与国家同步调整。城乡居民医保财政补助标准和个人缴费的调整,依照有关规定,结合市级统筹基金收支、医疗费增长情况及财政状况研究确定,报市人民政府审定后向社会公布执行。

第五章 保障待遇

第十八条 城乡居民医保待遇包括住院医疗待遇、特殊病种门诊医疗待遇、普通门诊医疗待遇、孕产妇住院分娩和新生儿抢救医疗待遇、“两病”(指高血压、糖尿病)门诊医疗待遇及自治区规定的其他医疗待遇。

第十九条 城乡居民医保执行西藏自治区基本医疗保险统一的“三个目录”,即:药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。

第二十条 住院医疗待遇。城乡居民医保年度最高支付限额为6万元。城乡居民医保基金支付住院医疗费设立起付标准,符合政策范围的起付线标准以上、最高支付限额以下的医疗费,由城乡居民医保基金按比例支付,剩余部分由参保人员个人自付。每180天为一个住院结算周期,连续住院超过180天的,按再次住院处理。

(一)统筹区内定点医疗机构住院保障待遇。

1.起付线标准。社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院为100元,一级定点医疗机构为200元,二级定点医疗机构为300元,三级定点医疗机构为400元。在一个自然年度内多次住院,起付线标准依次按比例递减,第一次、第二次、第三次及以上分别按起付标准的100%、70%、50%执行。

2.住院床位费最高支付标准。社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院为20元/天,一级定点医疗机构为40元/天,二级定点医疗机构为60元/天,三级定点医疗机构为80元/天。实际住院床位费未超过最高支付标准的,按实际床位费支付。

3.报销比例。

第一档:社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院、一级和二级定点医疗机构为60%,三级定点医疗机构为55%。

第二档:社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院、一级和二级定点医疗机构为90%,三级定点医疗机构为85%。

(二)统筹区外(不含港澳台地区)定点医疗机构住院保障待遇。

1.起付线标准:与统筹区内一致。

2.床位标准:与统筹区内一致。

3.报销比例:办理转诊转院手续或经异地就医备案审批并在定点医疗机构就医的,在统筹区内定点医疗机构报销比例基础上降低10%。未办理转诊转院手续或未经异地就医备案审批并在定点医疗机构就医的,在统筹区内定点医疗机构报销比例基础上降低20%。

4.特殊困难参保人员按规定办理转诊转院手续或经异地就医备案审批并在定点医疗机构就医的,住院起付线连续计算,跨统筹区就医报销比例不降低,执行参保地同等待遇政策。

第二十一条 特殊病种门诊医疗待遇。城乡居民特殊病种门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算,不得超过年度最高支付限额。将农牧区和城镇居民基本医疗保险中的特殊病种门诊全部保留合并,不少于现有病种数目,不设起付线,报销比例根据参保人员个人缴费的二个档次,分别按合规医疗费用的60%、90%比例给予报销。

第二十二条 普通门诊医疗待遇。城乡居民医保年度最高支付限额为300元,不计入住院医疗年度最高支付限额。城乡居民医保基金支付普通门诊医疗费设立起付线标准为100元/年。符合政策范围的起付线标准以上、最高支付限额以下的医疗费,由城乡居民医保基金按第一档40%、第二档60%比例支付,剩余部分由参保人员个人自付。

第二十三条 孕产妇住院分娩和新生儿(出生至28天内的婴儿)抢救医疗待遇。

1.孕产妇住院分娩和新生儿抢救治疗费用按规定给予全额报销。婴儿未上户死亡的,其产生的医疗费用随其母亲医疗费用合并计算。

2.生育住院并发症按照孕产妇住院分娩给予全额报销。

3.城乡居民医保不予支付住院保胎费用。绝育、终止妊娠等计划生育费用,根据《关于明确城乡居民参保人员实施计划生育费用支付标准的通知》(日医保〔2021〕30号)执行。

4.新生儿抢救由就诊医院界定,属新生儿抢救的必须在诊断中标明。

5.新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明。原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记缴费,自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。新生儿未在规定时间内参加居民医保的,所发生的医疗费用不予报销。

第二十四条 “两病”门诊医疗待遇。城乡居民医保年度内高血压支付限额为800元,糖尿病支付限额为1200元,同时患高血压和糖尿病的合并支付限额为2000元,不计入住院医疗年度最高支付限额。城乡居民医保基金支付“两病”门诊医疗费不设起付线,参保人员在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内的药品费用(乙类药品个人先行自付10%),由城乡居民医保基金按一级及以下定点医疗机构70%比例支付,二级定点医疗机构65%比例支付,三级定点医疗机构60%比例支付,剩余部分由参保人员个人自付。

第二十五条 大病保险政策。城乡居民大病保险实行自治区级统筹。城乡居民大病保险起付线按我区上年居民人均可支配收入的50%确定,政策范围内支付比例稳定在60%左右。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜保障,起付线降低50%、报销比例提高5%、逐步取消封顶线。

第二十六条 医疗救助政策。按规定实行分类救助。特困人员、返贫致贫人口政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内进行全额救助;低保对象政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按95%比例救助;城乡低收入人口政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按90%比例救助。对未纳入低收入和返贫致贫监测范围的稳定脱贫人口建立依申请救助机制,按程序审核确认给予相应救助。医疗救助年度限额自2022年起统一执行为普通医疗救助15万元、重特大医疗救助30万元。将救助对象未达到大病保险起付线的医疗费用纳入救助范围,统筹加大门诊特殊病、罕见病救助保障,门诊和住院救助共用年度救助限额。

发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的患者,经三重制度支付后负担仍然较重的,由参保地县(区)政府组织医保、民政、财政、卫生健康、乡村振兴等部门按一事一议原则予以救助,化解高额费用负担患者个案风险,防止因病返贫致贫和出现冲击社会道德、心理底线事件发生。

第二十七条 参保人员急诊留观发生的政策范围内的医疗费用,按照住院医疗费用报销规定执行。急诊留观并收入住院治疗后,其住院前急诊留观7天内产生的医疗费用与住院医疗费用合并从住院统筹基金中报销。

第二十八条 2022年起取消对原贫困人口基本医保住院和门诊特殊病提高5%报销比例的政策措施,转为按规定享受基本医疗保险待遇。

第二十九条 因城乡居民医保制度参保缴费和待遇政策变动,涉及跨年度医保待遇报销的,其跨年度医保待遇分别按当年政策规定给予不同报销。

第三十条 参保人员在城乡居民医保和城镇职工基本医疗保险发生跨制度关系转移接续,属于原医疗保障待遇享受期内的,继续执行原医疗保障待遇。在办理城乡居民医保参保缴费后,即可享受城乡居民医保同等待遇。

参保人员不在规定时间缴纳、在延长期内缴费的,在本年度缴费前发生的住院和特殊病种门诊保障待遇降低5%,普通门诊费用不予累计和报销。新增特殊困难群众在本年度缴费前发生的医疗保障待遇不变。

第三十一条 城乡居民有下列情形之一的,发生的医疗费用,医保基金不予支付:

(一)未按规定缴费的;

(二)在境外就医的;

(三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒、酒驾等违法犯罪行为导致伤病就医的;

(四)自杀、自残的(精神病除外);

(五)应当从工伤保险基金中支付的;

(六)应当由第三人负担的;

(七)应当由公共卫生负担的;

(八)按国家、自治区相关规定不予支付的其他情形。

第三十二条 参保人员因外伤住院治疗的,医院能够从伤口、伤势、主诉判断非违法犯罪行为、自杀自残或第三人责任的,可实行系统直接结算。医院不能界定是否属于违法犯罪行为、自杀自残或第三人责任的,原则上参保人员先行垫付医疗费用。参保人员垫付资金确有困难的,可履行个人承诺后,实行系统直接结算。经医疗保障经办机构核实后,属于医保基金不予支付范围的,医疗保障经办机构应追回已支付医保基金。依法应当由第三人负担医疗费用的,第三人不支付或者无法确定第三人的,由医保基金先行支付,医疗保障经办机构有权向第三人追偿。

第三十三条 城乡居民医保基金最高支付限额、起付线标准、报销比例等待遇政策,由市医疗保障部门根据国家和自治区有关规定、我市经济社会发展水平和城乡居民医保基金运行状况适时调整、公布、执行。

第六章 医疗服务管理

第三十四条  城乡居民医保实行定点机构管理。市医疗保障局按照国家和自治区相关规定具体负责本行政区域定点机构的准入、退出和监管,并建立健全定点机构管理考核评价机制。

统筹区外当地医保机构认定的定点机构视同我市城乡居民医保定点机构。

第三十五条 坚持以病人为中心、群众自愿就医、医保政策引导、统筹城乡一体、创新体制机制的原则,优化医疗资源合理配置,提供更加便捷的就医条件和服务。强化医保、医药和医疗“三医联动”,逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度。

第三十六条 基层首诊制度。参保人员原则上选择到发病地县(区)卫生服务中心、社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院、社区卫生服务站、村卫生室首诊。

第三十七条 双向转诊制度。参保人员在基层首诊,因病情确需转诊转院的,可以自行选择前往统筹区内、统筹区外(含拉萨市及其他西藏市地、其他省区市)定点医疗机构就诊治疗。参保人员经上级定点医疗机构治疗后病情稳定,统筹区内定点医疗机构可以承担康复期治疗的,也可以转至统筹区内定点医疗机构继续治疗。

第三十八条 转诊转院和异地就医备案制度。

(一)参保人员在统筹区内定点医疗机构就诊,无法确诊或不具备诊治条件,治疗无效或者病情危重,确需到统筹区外定点医疗机构做进一步检查和治疗的,由就诊医院办理转诊转院手续。

(二)参保人员长期异地居住、常驻异地工作、在统筹区外发病在定点医疗机构治疗的,需在5个工作日内向参保地医疗保障经办机构履行异地就医备案程序。

(三)参保人员在非定点医疗机构急诊、抢救等符合特殊情况规定的,需在5个工作日内向参保地医疗保障经办机构备案。非急诊、抢救等符合特殊情况规定的或未备案的,不予报销。待病情平稳后,应转入定点医疗机构住院治疗。

第三十九条  城乡居民医保实行公开、公平、公正、及时、方便的即时结算方式。参保人员在定点机构就医购药发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,由医疗保障经办机构按规定与定点机构结算;应由参保人员个人支付的医疗费用,由参保人员与定点机构结算。医疗机构暂不具备即时结算条件的,由参保人员先行垫付医疗费用,之后到参保地医疗保障经办机构按规定报销。

第四十条  定点机构应真实、准确、完整地记录参保人员诊疗、医疗费用等信息,并优先使用“三个目录”内项目,为参保人员提供合理、必要的医疗服务,按政策规定收费,采取措施控制医疗费用不合理增长,减轻参保人员个人负担。

第四十一条  医疗保障经办机构应加强对定点机构诊疗服务、医疗费用的检查和审核,按时足额向定点机构结算医保基金,对不符合规定的医疗费用应予拒付。

第四十二条  开展异地就医即时结算。由自治区级、市级医疗保障经办机构统一确定异地就医即时结算定点机构,实行分级管理。建立异地就医即时结算周转金(即时结算预付资金)制度。

第四十三条 因定点医疗机构短缺药品,需在其他定点医药机构就诊购药的,参保人员申请报销时,需提供定点医疗机构医保办审核签章后的外配处方及外购药品定点医药机构有效证明等材料。

第七章 基金管理

第四十四条 城乡居民医保基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金二类。其比例及用途是:

(一)住院统筹基金。占城乡居民医保基金总量的85%,用于城乡居民住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的报销补偿。

(二)门诊统筹基金。占城乡居民医保基金总量的15%,用于城乡居民门诊医疗费用的报销补偿。

住院统筹基金、门诊统筹基金可以相互调剂使用。医保基金有结余的,结转下年使用。

第四十五条 城乡居民医保执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用,并按照规定接受财政、审计部门的监督。

第四十六条 各级医疗保障经办机构和乡(镇、街道)、村(居)所需城乡居民医保工作经费不得从医疗保险基金中提取。

第四十七条 市医疗保障经办机构应当建立基金运行分析和风险预警制度,按照基金使用原则,提高使用效率。城乡居民医保基金出现收不抵支,不能正常支付待遇时,由市、县(区)人民政府按财政管理体制给予补贴。具体方案由市医疗保障部门商财政部门制定,报经市人民政府批准后执行。

第四十八条 因重大疫情、灾情导致城乡居民医保基金无法正常运行的,由市人民政府统一安排解决。

第四十九条 各级医疗保障经办机构应严格执行城乡居民医保待遇政策,加强对定点机构和参保人员医药费用审核,不得任意扩大或缩小报销范围。

第八章 基金监督

第五十条 城乡居民医保基金实行分级管理,强化绩效考核和奖惩机制。建立市、县(区)人民政府综合管理城乡居民医保工作责任制,并签订目标责任书。市人民政府将城乡居民医保政策宣传、参保扩面、费用征缴、日常监管、风险防控等纳入对县(区)人民政府绩效考核范围。

第五十一条 市医疗保障部门对城乡居民医保基金的收支、管理和运行情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。城乡居民医保基金检查结果应当定期向社会公布。县级医疗保障部门对辖区内定点机构负有监管职责。

市医疗保障部门对城乡居民医保基金实施监督检查,有权采取下列措施:

(一)查阅、记录、复制与城乡居民医保基金收支、管理和运行相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;

(二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;

(三)对隐匿、转移、侵占、挪用城乡居民医保基金的行为予以制止并责令改正。

第五十二条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规和城乡居民医保制度的行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门、卫生健康行政部门、医疗保障经办机构、医疗保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉,应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的,应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理,不得推诿。

第五十三条 城乡居民认为医疗保障经办机构和城乡居民医疗保险费征收机构的行为侵害自己合法权益的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

城乡居民对医疗保障经办机构不依法办理城乡居民医保登记、核定医疗保险费、支付医疗保险待遇、办理医疗保险转移接续手续或者侵害其他医疗保障权益的行为,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第九章 法律责任

第五十四条 医疗保障经办机构、定点医药机构、个人或参保人员违反医疗保障基金使用监督管理规定的,由医疗保障行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、自治区有关规定进行处理。

第五十五条 医疗保险费征收机构擅自更改医疗保险费缴费基数、费率,导致少收或者多收医疗保险费的,由有关行政部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费或者退还不应当缴纳的医疗保险费;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第五十六条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的,没收违法所得,对有关责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

第五十七条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

第五十八条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。

第五十九条  违反本办法规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十章 附则

第六十条 本办法与国家、自治区有关规定不一致的,按国家和自治区有关规定执行;2021beat365中文网站现行规定与本办法规定不一致的,按本办法规定执行。

第六十一条 各级人民政府要切实加强医疗保障经办机构建设,整合城乡居民医疗保障经办管理资源,提高经办效率。所需的人员编制、办公场所、设施设备和信息化建设等,应结合经办管理服务工作量和服务对象给予合理配置。有条件的地方可以采取政府购买服务的方式,建立乡(镇、街道)、村(居)城乡居民医保协管员制度。

第六十二条 本办法由2021beat365中文网站医疗保障局负责解释。

第六十三条 本办法自2022年1月1日起执行。原《2021beat365中文网站办公室关于印发〈2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)〉的通知》(日政办发〔2020〕15号)同时废止。

文字解读:关于《2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》修订主要内容的解读

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