文字解读:关于《2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》修订主要内容的解读

发布机构: 2021beat365中文网站办公室

公开方式: 主动公开

成文日期: 2021-12-8

发布日期: 2021-12-08

一、修订背景

今年10月,根据自治区医疗保障局印发的《西藏自治区医疗保障局 财政厅 国家税务总局西藏自治区税务局关于转发〈国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知〉的通知》(藏医保〔2021〕56号)、《关于印发〈西藏自治区巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案〉的通知》(藏医保〔2021〕58号)等文件精神,结合我市城乡居民基本医疗保险整合实施后的工作实际,我们对2020年3月市政府办公室印发的《2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(日政办发〔2020〕15号),进行了修订。在修订过程中,我们严格遵照了国家、自治区有关法律法规和文件精神,也得到了自治区医保局、市财政局、司法局、卫健委、乡村振兴局等有关部门的大力支持,给我们提出了很好的修订意见建议,我们都认真进行了研究,对符合规定和工作实际的意见建议予以采纳。11月15日,市政府常务会议研究通过了修订后的《2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》,标志着我市城乡居民基本医疗保险制度衔接乡村振兴战略,将为广大城乡居民提供覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障服务。

二、修订主要内容

一是缴费标准调整。2021年度城乡居民医保人均财政补助标准新增30元,达到615元。同步提高城乡居民医保个人缴费标准40元,并且个人缴费标准由三档调整为两档,取消中间档后,第一档达到每人每年130元、第二档达到每人每年320元。

二是特殊人群缴费政策调整。6065人员,以及完全丧失劳动能力的重度残疾人员(一级、二级残疾人员)、特困供养人员(城市“三无”人员、农牧区五保对象)、孤儿、重点优抚对象等特困人员,仍按最高缴费档次,全额由财政或医疗救助资金代缴或资助参保。低保对象、低收入人口、返贫致贫人口,缴费档次确定为第二档,定额由医疗救助资金资助参保缴纳90%(即288元),个人缴纳10%(即32元)。未纳入低收入人口监测范围的稳定脱贫人口,按标准退出,不再享受医疗救助资助参保。获得和谐模范先进称号的寺庙在编僧尼和爱国守法先进称号的僧尼,自愿选择缴费档次基础上,个人缴费部分分别由各级财政定额补助100%、50%、25%。

三是参保缴费时间。每年的10月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。城乡居民参保缴费后,下一年1月1日至12月31日享受统筹年度城乡居民医保待遇。如遇特殊情况确需延长缴费时间的,由医疗保障行政部门另行通知。对于在年度内动态调整新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低收入人口等特殊困难群众不受缴费期限制,非缴费期新增人员信息经县(区)民政、乡村振兴和医保等部门核准确认后,由医保部门将缴费人员应缴部分按照特殊缴费业务向税务部门推送缴费信息,由税务部门完成保费征收。城乡居民未在规定时间或延长缴费期内正常缴费登记的,视同退保,中断缴费期间所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

四是医疗待遇调整。根据缴费档次变化,医疗待遇也进行相应调整。

1、住院医疗待遇。在统筹区内县域内一级、二级定点医疗机构就医产生的合规费用,选择320元档次的按90%予以应报尽报,选择130元档次的按60%予以报销;统筹区内三级定点医疗机构就医产生的合规费用,各降低5%予以报销。住院起付线标准。社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院为100元,一级定点医疗机构为200元,二级定点医疗机构为300元,三级定点医疗机构为400元。一至三级定点医疗机构起付线比原实施办法各降低了200元。统筹区外定点医疗机构住院的,办理转诊转院手续或经异地就医备案审批并在定点医疗机构就医的,在统筹区内定点医疗机构报销比例基础上降低10%;未办理转诊转院手续或未经异地就医备案审批并在定点医疗机构就医的,在统筹区内定点医疗机构报销比例基础上降低20%。特殊困难参保人员按规定办理转诊转院手续或经异地就医备案审批并在定点医疗机构就医的,住院起付线连续计算,跨统筹区就医报销比例不降低,执行参保地同等待遇政策。

2、特殊病种门诊医疗待遇。不设起付线,报销比例根据参保人员个人缴费的二个档次,分别按合规医疗费用的60%、90%比例给予报销。

3、普通门诊医疗待遇。年度最高支付限额为300元,不计入住院医疗年度最高支付限额。起付线标准为100元/年。符合政策范围的起付线标准以上、最高支付限额以下的医疗费,由城乡居民医保基金按第一档40%、第二档60%比例支付,剩余部分由参保人员个人自付。

4、孕产妇住院分娩和新生儿(出生至28天内的婴儿)抢救医疗待遇。生育住院并发症按照孕产妇住院分娩给予全额报销。城乡居民医保不予支付住院保胎费用。绝育、终止妊娠等计划生育费用,根据《关于明确城乡居民参保人员实施计划生育费用支付标准的通知》(日医保〔2021〕30号)执行。新生儿抢救由就诊医院界定,属新生儿抢救的必须在诊断中标明。新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明。原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记缴费,自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。新生儿未在规定时间内参加居民医保的,所发生的医疗费用不予报销。

5、“两病”门诊医疗待遇。无变化。

6、大病保险政策。城乡居民大病保险实行自治区级统筹。城乡居民大病保险起付线按我区上年居民人均可支配收入的50%确定,政策范围内支付比例稳定在60%左右。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜保障,起付线降低50%、报销比例提高5%、逐步取消封顶线。

7、医疗救助政策。按规定实行分类救助。特困人员、返贫致贫人口政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内进行全额救助;低保对象政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按95%比例救助;城乡低收入人口政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按90%比例救助。对未纳入低收入和返贫致贫监测范围的稳定脱贫人口建立依申请救助机制,按程序审核确认给予相应救助。医疗救助年度限额自2022年起统一执行为普通医疗救助15万元、重特大医疗救助30万元。将救助对象未达到大病保险起付线的医疗费用纳入救助范围,统筹加大门诊特殊病、罕见病救助保障,门诊和住院救助共用年度救助限额。发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的患者,经三重制度支付后负担仍然较重的,由参保地县(区)政府组织医保、民政、财政、卫生健康、乡村振兴等部门按一事一议原则予以救助,化解高额费用负担患者个案风险,防止因病返贫致贫和出现冲击社会道德、心理底线事件发生。

8、其他规定。2022年起取消对原贫困人口基本医保住院和门诊特殊病提高5%报销比例的政策措施,转为按规定享受基本医疗保险待遇。参保人员不在规定时间缴纳、在延长期内缴费的,在本年度缴费前发生的住院和特殊病种门诊保障待遇降低5%,普通门诊费用不予累计和报销。新增特殊困难群众在本年度缴费前发生的医疗保障待遇不变。

五是简化外伤住院认定。参保人员因外伤住院治疗的,医院能够从伤口、伤势、主诉判断非违法犯罪行为、自杀自残或第三人责任的,可实行系统直接结算。医院不能界定是否属于违法犯罪行为、自杀自残或第三人责任的,原则上参保人员先行垫付医疗费用。参保人员垫付资金确有困难的,可履行个人承诺后,实行系统直接结算。经医疗保障经办机构核实后,属于医保基金不予支付范围的,医疗保障经办机构应追回已支付医保基金。依法应当由第三人负担医疗费用的,第三人不支付或者无法确定第三人的,由医保基金先行支付,医疗保障经办机构有权向第三人追偿。

六是简化转诊转院和异地就医备案。参保人员在统筹区内定点医疗机构就诊,无法确诊或不具备诊治条件,治疗无效或者病情危重,确需到统筹区外定点医疗机构做进一步检查和治疗的,由就诊医院办理转诊转院手续。参保人员长期异地居住、常驻异地工作、在统筹区外发病在定点医疗机构治疗的,需在5个工作日内向参保地医疗保障经办机构履行异地就医备案程序。参保人员在非定点医疗机构急诊、抢救等符合特殊情况规定的,需在5个工作日内向参保地医疗保障经办机构备案,待病情平稳后,应转入定点医疗机构住院治疗。非急诊、抢救等符合特殊情况规定的或未备案的,不予报销。

另外,我们还根据有关法规条例和工作实际,对基金构成和法律责任部分内容进行了修订。

三、下一步工作落实

因城乡居民医保政策调整幅度较大,城乡居民对政策有一个逐步接受的过程,居民参保率和缴费额度都有很多不确定性,不排除部分居民放弃参保或选择较低档次参保缴费。我们医保部门将进一步加大政策宣传力度,让更多城乡居民知道并接受医保惠民政策,了解医保惠民政策“惠从何来、惠在何处”,“保基本”,“看病要花钱”,“互助互济”等理念,从而积极参保缴费,并按最高档次参保缴费,使我们的“基金池”更大,抗风险能力更强。另一方面,我们医保部门将进一步加大支付方式改革和打击欺诈骗保力度,使基金使用更可控、更安全、更可持续,降低基金安全风险。

查看对应政策文件:2021beat365中文网站办公室关于修改完善《2021beat365中文网站城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》的通知

分享到: